KARTA PRZEKAZANIA ODPADU
	 Nr karty a
	 Rok kalendarzowy
	
Posiadacz odpadów, który przekazuje odpad b,c

	 Prowadzący działalność w zakresie transportu odpadu b,d

	 Posiadacz odpadów, który przejmuje odpad b

Adres e

	 Adres d, e

	 Adres e

Telefon/faks

	 Telefon/faks d

	 Telefon/faks

Nr REGON

	 Nr REGON d

	 Nr REGON

Miejsce przeznaczenia odpadów f

Kod odpadu
	 
Rodzaj odpadu
	
Data/miesiąc g
	 Masa przekazanych odpadów [Mg] h
	 Numer rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy d, i

	 

	 

	 

Potwierdzam przekazanie odpadu

	 Potwierdzam wykonanie usługi transportu odpadu d

	 Potwierdzam przejęcie odpadu

data, pieczęć i podpis
	 data, pieczęć i podpis
	 data, pieczęć i podpis

Objaśnienia:
a	Numer nadawany jest przez posiadacza odpadów, który przekazuje odpad.
b	Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu.
c	W przypadku odpadów komunalnych kartę wypełnia przedsiębiorca, który uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności
w zakresie odbierania odpadów od właścicieli nieruchomości, o którym mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r.
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008), lub gminna jednostka organizacyjna,
o której mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.
d	W przypadku gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub więcej prowadzących działalność w zakresie trans-
portu odpadów, w oznaczonych rubrykach należy podać wymagane dane i podpisy wszystkich prowadzących działalność
w zakresie transportu odpadów z zachowaniem kolejności transportowania odpadu.
e	Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu.
f	Adres miejsca odbioru odpadu, pod który należy dostarczyć odpad, wskazany przez posiadacza odpadu prowadzącemu
działalność w zakresie transportu odpadów.
g	W przypadku odpadów niebezpiecznych podać datę przekazania odpadu. Karta może być stosowana jako jednorazowa
karta przekazania odpadu lub jako zbiorcza karta przekazania odpadu, obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany
łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego, za pośrednictwem tego samego prowadzącego działalność w zakresie 
transportu odpadów temu samemu posiadaczowi odpadów.
h	Podać masę odpadów z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebez-
pieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych.
i	Dotyczy odpadów niebezpiecznych.