KARTA EWIDENCJI ODPADU *
	 Nr karty
	 Rok kalendarzowy
	
Kod odpadu 
	
Rodzaj odpadu 
	
Procentowa zawartość PCB w odpadzie b 
	
Posiadacz odpadów c

	 Adres d

Nr REGON

	 Telefon/faks

Działalność w zakresie: e
	
W
	 Zb
	 Od
	 Un

	 

	
Miesiąc
	 Masa wytwo-
rzonych odpadów
[Mg] f
	 Masa przyjętych odpadów [Mg] f
	 Nr karty
przeka-
zania
odpadu
	 Gospodarowanie odpadami
	
	 	 	 	 We własnym zakresie
	 Odpady przekazane innemu posiadaczowi odpadów
	 Imię i nazwisko osoby sporządzającej
	
	 	 	 	 masa [Mg] f, g
	 metoda odzysku R h
	 metoda unieszkodliwiania
D i
	 masa przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia
i części [Mg] j
	 masa [Mg] f
	 nr karty przeka-
zania odpadu

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

Objaśnienia:
a	Nie dotyczy komunalnych osadów ściekowych stosowanych w celach, o których mowa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia
27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.), oraz prowadzącego zakład przetwarzania, o którym mowa w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495).
b	Dotyczy działalności w zakresie unieszkodliwiania PCB.
c	Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza odpadów. W przypadku odpadów komunalnych kartę wypełnia przedsiębiorca, który
uzyskał zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów od właścicieli nieruchomości, o którym
mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236,
poz. 2008), lub gminna jednostka organizacyjna, o której mowa w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach.
d	Adres zamieszkania lub siedziby posiadacza odpadów.
e	Zaznaczyć symbolem X właściwy kwadrat: W - wytwarzanie odpadów, Zb - zbieranie odpadów, Od - odzysk odpadów,
Un - unieszkodliwianie odpadów.
f	Podać masę odpadów z dokładnością co najmniej do pierwszego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebez-
pieczne; co najmniej do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych.
g	Podać masę odpadów zagospodarowanych we własnym zakresie. W przypadku prowadzącego stację demontażu podać
masę odpadów zagospodarowanych we własnym zakresie łącznie z masą przeznaczonych do ponownego użycia przed-
miotów wyposażenia i części pochodzących z pojazdów wycofanych z eksploatacji.
h	Symbole R określają procesy odzysku polegające na wykorzystaniu odpadów w całości lub w części lub prowadzące do
odzyskania z odpadów substancji lub materiałów lub energii wraz z ich wykorzystaniem zgodnie z załącznikiem nr 5 do
ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach.
i	Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 6 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.
o odpadach.
j	Podać masę przedmiotów wyposażenia i części wymontowanych z pojazdów wycofanych z eksploatacji, przeznaczonych
do ponownego użycia, powstałych na skutek przetworzenia w stacji demontażu.